政府补偿不到位，药事服务有亏损，医疗成本被低估
县医院：“活着”真难(聚焦·走进西部县医院①)
本报记者 王君平
日前，国家卫生计生委等五部门联合下发了《关于印发推进县级公立医院综合改革的意见》。今年，县级公立医院综合改革试点将扩大到1011个县。目前，县医院普遍面临财政投入不足、生存困难、人才流失等困境。县级公立医院改革出路何在？近日，记者深入贵州、云南四川等地部分县级医院，进行了实地采访调研。从今天起，我们将推出“走进西部县医院”系列报道，敬请关注。
——编 者
药品销售成了“包袱”
实行药品零差率以后，医药服务价格调整，一增一减，两者并未相抵，反而出现了亏损
“实施基本药物零差率销售后，医院的药品加成收入没有了。药品不仅不能给医院带来收入，反而成为医院的‘包袱’。”贵州平坝县人民医院院长朱波说。
他给记者算了一笔账：自2012年12月1日实行药品零差率销售至今，医院累计让利患者422万多元。与此同时，政府加大了对医院的投入。政府补贴医院损失药品利润的30%，累计135.56万元；县政府将医院人员工资财政预算拨款比例从60%提高至80%，年增加工资投入187.6万元，并形成长效机制。县政府还分别拨付改革经费、应急救援经费，设立县级优秀人才奖励基金、重大卫生突发事件基金等，并纳入财政预算；省政府另拨付改革补助28万元。以上共投入公立医院改革资金444.16万元。
平坝县人民医院不断降低药品收入占比，摆脱“以药养医”。2013年药品收入占业务收入比例32.67%，远低于2012年全国综合医院43.7%的水平。2014年力争将药品收入占比降到25%以下。实行药品零差率以后，医药服务价格调整，一增一减，两者并未相抵，反而出现了亏损。分析其中原因，云南禄丰县人民医院执行院长熊文云说，政府补偿不到位，药事费用没考虑，相差成本被忽略。
2013年2月起，禄丰县人民医院在所有药品实施“零加成”前提下，实施药房托管改革。托管以后，药品配送公司由多家变成一家，药剂科人员的管理和工资由药品配送公司承担，药房大型设备的更新和维护也由托管方承担，药剂人员及科室交由公司管理。在“零加成”的基础上，再向患者让利1个百分点。
熊文云说，2014年1—3月，药房托管前后比较，人均处方金额61.81元，同比下降9.39元，让利患者2.9万元。原来由医院承担的药剂科职工待遇及药品管理成本，现在由托管公司埋单，药剂科人员绩效由原先的每月1500元增长到3000元。用熊文云的话说，药房托管，让医院得以放下药品管理成本的沉重包袱。
药房托管解决了药品零差率的补偿难题，医院减轻了负担，医生得到安宁，患者得到实惠。但是，医院的药剂人员却拿着公司的钱为患者服务，除了不容回避的身份尴尬，还面临着国家政策不明的风险。
价格调整远不到位
小幅调整医疗技术服务价格，对医院补偿作用有限，增加收入仍是院长最头疼的事
在贵州平坝县人民医院，床位费每天只有11元。每个病房都住满了病人，连楼道两边都放着加床，原先44张床位的病区增加到了80多张。
50多岁的柏树芬戴着蓝色头巾，她是平坝县白云镇的布依族农民，第一次住院，胃不舒服，发着高烧，之前被诊断为肾结石。她以为要开刀手术，吓得要命，一直在哭。外科主任周贵军安慰她说，现在医院引进了新技术，运用输尿管镜碎石，不用开刀就能去掉结石。陪她来的大妹也在一旁解释，柏树芬这才放下心来。
医疗服务价格的调整，并没有给医院带来大的收益。作为县级公立医院改革的试点，平坝县人民医院获准调整医疗服务价格，61项服务项目价格调高，14项设备检查项目调低，床位费用没有调整。朱波说，医院服务价格原来的基数就比较小，尽管平均提高115%，但医院的收入并没有明显增加。由于降价而减少的收入部分，由医院自行消化。
贵州省卫生计生委医管处处长安仕海表示，无论从种类还是从幅度来说，医疗服务价格调整都远不到位。从调整后的价格来看，主任医师门诊费为10元，知名专家门诊费17元；一级护理、二级护理、三级护理分别为每天7元、5.6元、3.3元，仍然低于医疗服务的成本，对增加医院收入贡献不大，对医院的补偿作用将十分有限。
医疗服务收入是医院重要收入来源之一。挣钱不易，省钱更难。如何维持县医院的正常运营，成为院长最为头疼的事。
云南省禄丰县人民医院用支付方式改革撬动了医院综合改革，他们用的是“减法”，降低医疗服务成本，从而增加服务收入。2013年1月起，禄丰县人民医院开始正式推行按疾病诊断组付费方式改革，从源头上控制医疗费用。所谓按疾病诊断组付费(DRGs)，是将临床特征相似、耗费医疗资源量相似的若干个疾病归为一类，按治疗这类疾病通常需要的诊疗项目，科学测算出一个价格，并统一按该价格付费。如此付费方式，迫使医院为获得利润主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于费用控制。
按疾病诊断组付费在禄丰县人民医院的推行并非一帆风顺。最初3个月的试运行发现月月亏损，而今年初，社保部门调低支付额度，按疾病诊断组付费差点被逼入“绝境”。以白内障手术为例，2013年的定价是2830元，今年调为2130元，减少了700元。熊文云说：“2013年组组数据全优，年初组组数据全部异常，心情非常不好，非常烦躁。”
熊文云的办法是：抠门抠到家，省钱省到底。同样治疗白内障，原先超声乳化白内障需要3000—4000元，现在改用白内障小切口，虽然恢复时间略长，但一样可以达到效果，至少可以省下1000元。他说，新农合本来就是基本医疗，不主张高档。尽管治疗时有些改变，但有严格的质量控制。
政府投入缺口巨大
县级财政补助能力较弱，尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策。一些地方未能完全承担政府办医的出资义务
按照县级公立医院改革方案，试点地区应落实政府投入责任，这就意味着财政拨款要增加，确保公立医院的公益性。
平坝县人民医院使用的依然是上世纪70年代的门诊楼。四层门诊楼只有一层有卫生间。如果不是试点公立医院改革，医院可能仍处在“落后”中。要设备没设备，买设备 “凑份子”。医院财务科科长毛翠萍仍记得8年前的平坝县人民医院：“那时候条件非常差，很多检查都做不了，检验科想进一台彩超、一台生化仪，按规定医院不能贷款。”
最让她难忘的是，医生刷卡为医院买设备。当年放射科一台500毫安的X光机需要300万元，院里没有钱，就组织15个科室主任刷个人信用卡，通过与银行沟通，24个月分期购买了这台设备。
政府加大投入，让平坝县人民医院设备“鸟枪换炮”。2011年2月，该院建设项目获省发改委批复立项，总投资5300万元，国家项目资金2500万元，省级配套100万元，地方政府统筹解决缺口资金。
让朱波喜中有忧的是，预计医院新大楼今年8月投入使用，医院内部装修还存在巨大缺口。如果让医院承担，攒够装修费用至少需要10年。“马也买不起，鞍也备不起。由于不允许县级公立医院举债建设，还是要等待政府出面解决资金缺口。”
贵州省卫生计生委副主任张光奇坦言：“医改推进难度很大，并不是所有县政府都像平坝县政府这样支持改革。有时我到县里去，县长、书记都躲着不见我。说到底，县级公立医院改革是改政府，考验的是政府部门对自身办医责任的认识程度和执行力度。”
“县级公立医院改革不仅仅是改医院，破除以药补医机制，需要政府落实对公立医院的投入责任。”张光奇说。
张光奇介绍，贵州省内偏远地区特别是县级政府财力有限，要保证对县级医院的投入勉为其难。贵州省在全国属于长期卫生事业投入不足的省份，中央应加大对贵州卫生事业投入的倾斜力度，切实保障国家财政对县级医院的投入，形成长效机制。
云南省卫生厅医政处姜旭说，云南省部分州市、县政府未能完全承担政府办医的出资义务。目前，全省各县级公立医院的建设发展、大型设备购置和重点学科建设主要依靠自筹资金等方式解决。
姜旭担心，县级财政补助能力较弱，尚未建立稳定、常态的县级公立医院财政补助政策。他建议，加大政府经费投入，分类补偿，分级负担，由中央、省、州(市)、县四级政府财政共同投入，确保公立医疗机构的公益性质。
